{"id":26828,"date":"2024-06-19T13:22:21","date_gmt":"2024-06-19T11:22:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.mylav.net\/?p=26828"},"modified":"2024-09-11T11:38:02","modified_gmt":"2024-09-11T09:38:02","slug":"apport-de-la-cytometrie-et-de-la-parr-dans-la-gestion-des-lymphomes-ganglionnaires-canins","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.mylav.net\/fr\/oncologie\/apport-de-la-cytometrie-et-de-la-parr-dans-la-gestion-des-lymphomes-ganglionnaires-canins\/","title":{"rendered":"Apport de la cytom\u00e9trie et de la PARR dans la gestion des lymphomes ganglionnaires canins"},"content":{"rendered":"

Introduction<\/h3>\n

Les lymphomes ganglionnaires repr\u00e9sentent les h\u00e9mopathies les plus fr\u00e9quentes chez le chien (de 83\u00e0 90%). La forme ganglionnaire (dite \u00e9galement forme multicentrique) correspond \u00e0 l\u2019atteinte g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e des n\u0153uds lymphatiques p\u00e9riph\u00e9riques (pr\u00e9sentant alors une ad\u00e9nom\u00e9galie marqu\u00e9e). Elle est, le plus souvent, associ\u00e9e \u00e0 un sous-stade clinique \u00ab\u00a0a\u00a0\u00bb (c\u2019est-\u00e0-dire sans signe clinique associ\u00e9, autre que la polyad\u00e9nom\u00e9galie). Cette association clinique de polyad\u00e9nom\u00e9galie majeure et g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e sans autre signe clinique est quasi pathognomonique du lymphome et doit entra\u00eener la r\u00e9alisation imm\u00e9diate de cytoponctions ganglionnaires en vue d\u2019un examen cytologique (ad\u00e9nogramme<\/strong>) pour confirmer le diagnostic. Dans ce but, la ponction des n\u0153uds lymphatiques mandibulaires doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e car ces derniers peuvent avoir un aspect cytologique modifi\u00e9 par les pathologies buccales concomitantes.
\nLe lymphome \u00e9tant confirm\u00e9, un bilan complet doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 pour pr\u00e9ciser le pronostic et choisir le traitement le plus adapt\u00e9. Ce bilan doit comprendre un bilan sanguin h\u00e9mato-biochimique complet, de l\u2019imagerie et des ponctions des \u00e9ventuels organes atteints (rate, foie, moelle osseuse \u2026).
\nLe stade clinique (de 1 \u00e0 5) est ainsi d\u00e9termin\u00e9 et influence fortement le pronostic.
\nLe typage histologique est \u00e9galement fondamental et doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 selon la classification histologique de l\u2019OMS. Les lymphomes correspondent ainsi \u00e0 un groupe h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne de tumeurs et il est important de se rapprocher le plus possible du sous-type morphologique. Une premi\u00e8re dichotomie peut \u00eatre effectu\u00e9e par le grade. On distingue ainsi les lymphomes de haut grade, cliniquement agressifs et d\u2019\u00e9volution rapide vers le d\u00e9c\u00e8s sans traitement, et les lymphomes de bas grade, en g\u00e9n\u00e9ral d\u2019\u00e9volution clinique plus indolente. L\u2019immunoph\u00e9notype repr\u00e9sente un autre crit\u00e8re de cat\u00e9gorisation des lymphomes. Le sous-type morphologique (ou sous-type histologique) reste l\u2019\u00e9l\u00e9ment d\u00e9terminant du pronostic.
\nIl s\u2019agit le plus souvent de lymphomes de haut grade, de mauvais pronostic en l\u2019absence de traitement avec des survies m\u00e9dianes alors de l\u2019ordre de 1 \u00e0 2 mois. La r\u00e9ponse \u00e0 la chimioth\u00e9rapie est, par contre, tr\u00e8s bonne avec des taux de r\u00e9ponse initiaux (r\u00e9ponse partielle et compl\u00e8te) de l\u2019ordre de 80 \u00e0 100% avec augmentation significative de la survie.
\nLe traitement de r\u00e9f\u00e9rence est la polychimioth\u00e9rapie de type L-CHOP (incluant la L-Asparaginase, le cyclophosphamide, la vincristine, la doxorubicine et la prednisolone), comprenant une phase d\u2019induction avec des s\u00e9ances fr\u00e9quentes (en g\u00e9n\u00e9ral hebdomadaires) suivie d\u2019une phase de maintenance avec des s\u00e9ances plus espac\u00e9es (toutes les 3 semaines en g\u00e9n\u00e9ral).
\nTrois questions pratiques se posent alors : quelle doit-\u00eatre la dur\u00e9e de la phase de maintenance initiale ? Comment d\u00e9terminer la r\u00e9mission compl\u00e8te \u00e0 la fin de celle-ci ? Doit-on faire un traitement de consolidation en cas de non-r\u00e9mission confirm\u00e9e ?<\/p>\n

Etude n\u00b01<\/h3>\n

Une \u00e9tude italienne (Aresu 2014) et tr\u00e8s int\u00e9ressante essaye d\u2019apporter des \u00e9l\u00e9ments de r\u00e9ponse \u00e0 ces questions.
\nLa pr\u00e9sence de cellules tumorales r\u00e9siduelles mais non d\u00e9tectables cliniquement<\/strong> correspond au concept de maladie r\u00e9siduelle minimale (MRD<\/strong>). L\u2019existence d\u2019une MRD \u00e0 la fin de la phase de maintenance signifie que le traitement appliqu\u00e9 n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 totalement curatif et que le risque de rechute est important, justifiant ainsi la mise en place d\u2019un traitement de consolidation, ceci m\u00eame si la r\u00e9mission a \u00e9t\u00e9 cliniquement<\/strong> jug\u00e9e comme compl\u00e8te. La d\u00e9tection de cette MRD peut se faire soit par cytom\u00e9trie en flux (CF) soit par PCR (PARR). Cette recherche de cellules tumorales r\u00e9siduelles peut s\u2019effectuer bien \u00e9videmment sur les ganglions mais \u00e9galement dans le sang ou dans la moelle osseuse pour les lymphomes ganglionnaires canins.
\nLe but de cette \u00e9tude est de comparer les r\u00e9sultats obtenus par CF et PARR sur ganglion, sang et moelle osseuse \u00e0 T0<\/strong> (moment du diagnostic et du bilan d\u2019extension initial) et en fin de maintenance (T1<\/strong>) et d\u2019\u00e9valuer l\u2019importance pronostique de la MRD sur le d\u00e9lai avant rechute et la survie sp\u00e9cifique. Elle a concern\u00e9 14 chiens pr\u00e9sentant tous un lymphome B diffus \u00e0 grandes cellules (B de sous-type centroblastique polymorphe dans 100% des cas) trait\u00e9s par un protocole unique de type L-CHOP sur 19 semaines.<\/p>\n

A T0<\/h3>\n

A T0 (moment du diagnostic initial), le r\u00e9sultat du bilan d\u2019extension et la d\u00e9termination du stade clinique, donc du pronostic associ\u00e9, varie \u00e9galement beaucoup en fonction de la m\u00e9thode utilis\u00e9e (cf. sch\u00e9ma n\u00b01<\/strong>) :<\/p>\n

    \n
  • En \u00e9valuation cytologique<\/strong> sur frottis sanguin et my\u00e9logramme 5 chiens pr\u00e9sentaient un stade V, soit 35.7%.<\/li>\n
  • Lorsque la CF<\/strong> \u00e9tait utilis\u00e9e, seuls 4 chiens ne montraient ni atteinte sanguine ni infiltration m\u00e9dullaire, soit 71.4% de stade V.<\/li>\n
  • Lorsque la PARR<\/strong> \u00e9tait effectu\u00e9e, seuls 3 chiens \u00e9taient n\u00e9gatifs pour tous les pr\u00e9l\u00e8vements test\u00e9s (sang et moelle), soit 78.5% de stade V.<\/li>\n<\/ul>\n

    A T1<\/h3>\n

    A T1, une CF et une PARR sont effectu\u00e9es sur des ponctions ganglionnaires, du sang et un pr\u00e9l\u00e8vement de moelle osseuse. Un n\u0153ud lymphatique est \u00e9galement retir\u00e9 et analys\u00e9 histologiquement.
    \nLes r\u00e9sultats suivants permettent de juger de l\u2019efficacit\u00e9 de chaque m\u00e9thode \u00e0 d\u00e9tecter la MRD \u00e0 T1 (cf. sch\u00e9ma n\u00b02) :<\/p>\n

      \n
    • Cliniquement un seul chien n\u2019est pas en r\u00e9mission clinique compl\u00e8te mais pr\u00e9sentait uniquement une r\u00e9mission partielle soit 7.1%<\/li>\n
    • Deux chiens uniquement montraient une persistance du lymphome lors de l\u2019analyse histologique soit 14.2%<\/li>\n
    • La CF met en \u00e9vidence une MRD chez 4 chiens (deux au niveau ganglionnaire et deux sur sang ou moelle osseuse) soit 28.4%<\/li>\n
    • La PCR (PARR), plus sensible, montre une MRD sur au moins un des pr\u00e9l\u00e8vements test\u00e9s chez 11 chiens sur 14, soit 78% !<\/li>\n<\/ul>\n

      Concernant la relation entre le r\u00e9sultat des diff\u00e9rents tests et l\u2019\u00e9volution clinique, les \u00e9l\u00e9ments suivants sont \u00e0 mettre en exergue :<\/p>\n

        \n
      • Une rechute clinique a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e chez 10 chiens lors du suivi, dont 9 avaient une PARR positive \u00e0 T1.<\/li>\n
      • Si la PARR \u00e9tait positive sur le ganglion \u00e0 la fin de la maintenance, le temps m\u00e9dian avant rechute \u00e9tait de 63 jours contre non atteint pour les cas \u00e0 PARR n\u00e9gative.<\/li>\n
      • Si la PARR \u00e9tait positive sur sang \u00e0 la fin de la maintenance, le temps m\u00e9dian avant rechute \u00e9tait de 34 jours contre non atteint pour les cas \u00e0 PARR n\u00e9gative.<\/li>\n
      • Il y avait malheureusement peu de concordance entre les r\u00e9sultats des diff\u00e9rents tests \u00e0 T1 et la survie sp\u00e9cifique li\u00e9e au lymphome. Le seul r\u00e9sultat statistiquement significatif est la survie m\u00e9diane sur les cas PARR- et CF- de 784 jours contre 257 jours pour les cas PARR + et CF+.<\/li>\n
      • Enfin la concordance entre CF et PARR sur le ganglion est bonne \u00e0 T0 (100%) mais la PARR est nettement plus sensible \u00e0 T1 (64% de non-concordance type PARR+\/CDF-).<\/li>\n<\/ul>\n

        Etude n\u00b0 2<\/h3>\n

        Une autre \u00e9tude italienne plus r\u00e9cente (Chalfon 2019) a \u00e9tudi\u00e9 la valeur pronostique du pourcentage de grandes cellules d\u2019immunoph\u00e9notype B (CD21+) pr\u00e9sentes dans le ganglion apr\u00e8s obtention d\u2019une r\u00e9mission clinique compl\u00e8te et la fin du protocole de chimioth\u00e9rapie. 31 chiens pr\u00e9sentant un lymphome B \u00e0 grandes cellules ont \u00e9t\u00e9 inclus dans cette \u00e9tude. Ils ont tous re\u00e7u un protocole CHOP associ\u00e9 \u00e0 une immunoth\u00e9rapie par vaccin autologue. Une ponction ganglionnaire a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e 2 \u00e0 4 semaines apr\u00e8s la fin de la chimioth\u00e9rapie pour r\u00e9aliser une cytom\u00e9trie en flux<\/strong> et \u00e9valuer le % de grandes cellules CD21+. Trois groupes ont \u00e9t\u00e9 distingu\u00e9s : \u00e9chantillon acellulaire (ponction trop pauvre) et pourcentage de grandes cellules CD21+ \u2264 ou > \u00e0 0.5%.
        \nLe temps m\u00e9dian avant rechute clinique \u00e9tait non atteint (variant de 195 \u00e0 429 jours) pour le groupe avec moins de 0.5% de cellules CD21+ contre 118 jours seulement pour le groupe avec plus de 0.5% de cellules CD21+. Cette derni\u00e8re population aurait donc un pronostic plus sombre et pourrait b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019un nouveau protocole de chimioth\u00e9rapie au moment du test de CF.<\/p>\n

        Analyse des \u00e9tudes<\/strong><\/p>\n

          \n
        • Plus la m\u00e9thode utilis\u00e9e est sensible, plus le pourcentage de stade V au moment du diagnostic est important. La PCR ou PARR (m\u00e9thode la plus sensible) donne le pourcentage le plus important de stade V (78.5%). Il reste cependant \u00e0 prouver qu\u2019un stade V d\u00e9termin\u00e9 par une PARR positive \u00e0 une valeur pronostique diff\u00e9rente ou \u00e9quivalente d\u2019un stade V valid\u00e9 par une PCR positive<\/strong>.
          \nLa cytom\u00e9trie r\u00e9alis\u00e9e sur moelle osseuse au moment du diagnostic a elle une vraie valeur pronostique montr\u00e9e par la m\u00eame \u00e9quipe pour les lymphomes B diffus \u00e0 grandes cellules (Marconato 2013). Dans cette \u00e9tude une infiltration sup\u00e9rieure \u00e0 3%<\/strong> au niveau m\u00e9dullaire \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 une survie m\u00e9diane de 149 jours (5 mois) versus 329 jours (11 mois) pour les cas non infiltr\u00e9s.<\/li>\n
        • Dans cette \u00e9tude, le pourcentage de cas pr\u00e9sentant une r\u00e9mission clinique jug\u00e9e compl\u00e8te par le praticien mais avec une maladie r\u00e9siduelle persistante mise en \u00e9vidence par PARR est tr\u00e8s important, environ 70% !<\/li>\n
        • La cons\u00e9quence en termes de rechute de cette MDR semble marqu\u00e9e, la rechute est ainsi observ\u00e9e dans un d\u00e9lai m\u00e9dian de 1 \u00e0 2 mois apr\u00e8s l\u2019arr\u00eat de la chimioth\u00e9rapie lorsqu\u2019elle est pr\u00e9sente. La mise en \u00e9vidence d\u2019une MRD par PARR sur ganglion ou sang \u00e0 la fin de la maintenance devrait donc entra\u00eener la mise en place d\u2019un traitement de consolidation. Il reste ici \u00e9galement \u00e0 prouver que celui-ci apporterait un r\u00e9el b\u00e9n\u00e9fice en termes de survie<\/strong>.<\/li>\n
        • L\u2019absence de MDR \u00e0 la fin de la maintenance d\u00e9montr\u00e9e par CF et PARR n\u00e9gatives est associ\u00e9e \u00e0 un bon pronostic, avec une survie m\u00e9diane sup\u00e9rieure \u00e0 2 ans dans ce cas.<\/li>\n
        • La pr\u00e9sence de plus de 0.5% de cellules CD21+ de grande taille dans le n\u0153ud lymphatique apr\u00e8s la fin de la chimioth\u00e9rapie est un facteur de mauvais pronostic et orienterait vers une reprise imm\u00e9diate de la chimioth\u00e9rapie.<\/li>\n<\/ul>\n

          RESUME\/A RETENIR<\/h3>\n

          La cytom\u00e9trie en flux sur simple ponction du n\u0153ud lymphatique, sang ou moelle osseuse lors de lymphome permet de :<\/p>\n

            \n
          • Pr\u00e9ciser le stade clinique et donc de mieux d\u00e9finir le pronostic au moment du diagnostic, surtout sur lorsqu\u2019elle est r\u00e9alis\u00e9e sur la moelle osseuse, avec une survie de seulement 5 mois lorsque le % de cellules tumorales est sup\u00e9rieur \u00e0 3% pour les DLBCL<\/li>\n
          • V\u00e9rifier la r\u00e9mission biologique en fin d\u2019induction avant de passer en phase de maintenance<\/li>\n
          • V\u00e9rifier la r\u00e9mission biologique en fin de chimioth\u00e9rapie pour d\u00e9finir le pronostic et \u00e9ventuellement reprendre la chimioth\u00e9rapie<\/li>\n<\/ul>\n

            On r\u00e9alise a minima une cytom\u00e9trie en flux sur la moelle osseuse au moment du diagnostic initial pour pr\u00e9ciser le pronostic et une cytom\u00e9trie en flux sur le ganglion \u00e0 la fin de la chimioth\u00e9rapie pour d\u00e9finir le risque de rechute et d\u00e9cider de poursuivre la chimioth\u00e9rapie ou non.<\/p>\n

            La PARR, moins souvent r\u00e9alis\u00e9e et beaucoup plus sensible permet \u00e9galement de mieux d\u00e9finir le pourcentage de MRD en fin d\u2019induction ou du protocole de chimioth\u00e9rapie. On peut alors la r\u00e9aliser de mani\u00e8re concomitante \u00e0 la cytom\u00e9trie sur le ganglion. Si les deux m\u00e9thodes sont positives, la survie attendue est de seulement 257 jours contre 784 jours si les deux sont n\u00e9gatives. <\/p>\n

            \"Tableau
            Tableau n\u00b0 1 : Tests, moment de r\u00e9alisation et cons\u00e9quences.<\/figcaption><\/figure>\n
            \"Sch\u00e9ma
            Sch\u00e9ma n\u00b0 1 : pourcentage de stade V au moment du diagnostic initial selon la m\u00e9thode employ\u00e9e (cytologie, cytom\u00e9trie de flux et PCR\/PARR)<\/figcaption><\/figure>\n
            \"Sch\u00e9ma
            Sch\u00e9ma n\u00b0 2 : pourcentage de chiens pr\u00e9sentant une maladie r\u00e9siduelle, \u00e0 la fin de la phase de maintenance de la chimioth\u00e9rapie, selon la m\u00e9thode employ\u00e9e (clinique, histologie, cytom\u00e9trie de flux et PCR\/PARR)<\/figcaption><\/figure>\n
            \nBibliographie<\/strong><\/p>\n

            Aresu, L., Aric\u00f2, A., Ferraresso, S., Martini, V., Comazzi, S., Riondato, F., \u2026 Marconato, L. (2014).
            \nMinimal residual disease detection by flow cytometry and PARR in lymph node, peripheral blood and bone marrow, following treatment of dogs with diffuse large B-cell lymphoma. Veterinary Journal, 200(2), 318\u201324.<\/p>\n

            Marconato, L., Martini, V., Aresu, L., Sampaolo, M., Valentini, F., Rinaldi, V., & Comazzi, S. (2013).
            \nAssessment of bone marrow infiltration diagnosed by flow cytometry in canine large B cell lymphoma: prognostic significance and proposal of a cut-off value. Veterinary Journal, 197(3), 776\u201381. <\/p>\n

            Chalfon C, Martini V, Comazzi S, Aresu L, Stefanello D, Riondato F, Ferrari R, Marconato L.
            \nMinimal residual disease in lymph nodes after achievement of complete remission predicts time to relapse in dogs with large B-cell lymphoma. Vet Comp Oncol. 2019 Jun;17(2):139-146. doi: 10.1111\/vco.12453. Epub 2019 Feb 4. PMID: 30578621.\n<\/p><\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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