Quelle technique de biopsie choisir en gastro-entérologie? Cette question fréquente ouvre un débat intéressant, mais il n’existe pas de réponse simple et univoque. Il est donc nécessaire de contextualiser les considérations en fonction du site anatomique et de la suspicion clinique dominante.

En présence d’une gastropathie, le choix de la technique de prélèvement repose sur un diagnostic indirect. L’examen échographique permet de définir si la lésion est focale ou diffuse, si la stratigraphie pariétale est préservée ou altérée et surtout si la lésion concerne le compartiment muqueux ou plutôt la couche musculaire ou séreuse de la paroi gastrique.

Dans ce dernier cas, la biopsie endoscopique n’est pas utile, car la profondeur de l’échantillonnage n’atteint pas les parties les plus profondes et les plus externes de la paroi elle-même. Les néoplasmes de la couche musculaire (par exemple, les léiomyomes/léiomyosarcomes) qui induisent des symptômes en raison de leur action compressive et obstructive, mais sans toucher la muqueuse, sont un exemple de ce type de situation. Chez ces sujets, une approche laparatomique/laparoscopique est conseillée afin d’échantillonner toute l’épaisseur de la paroi.

En présence de néoformations au niveau de la muqueuse et d’une croissance ou d’une expansion endoluminale, la biopsie endoscopique est le meilleur choix, à la fois parce qu’elle est moins invasive et parce qu’elle présente moins de risques procéduraux que la biopsie chirurgicale. En outre, l’échantillonnage endoscopique permet d’examiner puis de prélever différentes zones du néoplasme, ce qui réduit le risque d’obtenir un résultat non diagnostique, comme cela pourrait être le cas si l’on ne prélevait qu’une zone nécrotique ou inflammatoire dans le tissu néoformé.

Le prélèvement endoscopique est donc le meilleur choix dans le cas, par exemple, d’un carcinome gastrique, d’un lymphome, d’un plasmocytome, d’une tumeur stromale gastro-intestinale (GIST), etc. Cette considération est valable aussi bien pour les chiens que pour les chats. Même en présence d’une ulcération gastrique, le prélèvement endoscopique est le meilleur choix, à la fois pour distinguer une ulcération bénigne d’une ulcération maligne et pour prélever les parties gastriques et entériques restantes.

Ulcère gastrique
Figure 1. Ulcère gastrique, prélèvement endoscopique correct de la partie marginale de l’ulcère

En présence d’une pathologie entérique, le choix de la méthode d’échantillonnage doit être lié au tableau clinique, aux résultats du diagnostic indirect et aux analyses de laboratoire; il existe également des différences entre les chats et les chiens. Il peut donc être utile de classer les patients en différents groupes.

Chez les chiens atteints d’entéropathie inflammatoire qui ne présentent pas de lésions focales (épaississement, néoformations ou zones avec perte de stratigraphie) et qui ont bénéficié d’un bilan diagnostique correct (comprenant une analyse complète et des essais cliniques/diététiques appropriés), la biopsie doit être réalisée par voie endoscopique. Cela permet de prélever des échantillons dans toutes les zones accessibles (estomac, duodénum, iléon et côlon) au moyen d’une procédure rapide et peu invasive. Cependant, il faut souligner que les prélèvements doivent être de bonne qualité et en nombre suffisant. À cet égard, la bibliographie existante en médecine vétérinaire rapporte qu’environ un tiers des biopsies traitées par les laboratoires d’histopathologie sont totalement inadéquates et que plus de la moitié sont d’une qualité à peine suffisante. En outre, de nombreux opérateurs ne prélèvent pas systématiquement l’iléon, principalement en raison de la difficulté procédurale à l’atteindre.

En présence d’une lymphangiectasie, suspectée sur une base échographique ou clinique, certaines références (quelque peu datées) recommandent un prélèvement chirurgical de pleine épaisseur, principalement en raison de la possibilité de détecter des lipogranulomes sur la séreuse qui échappent à l’examen endoscopique. Le prélèvement chirurgical de biopsies est cependant une méthode risquée dans cette situation, car les patients atteints de lymphangiectasie sont souvent hypoalbuminémiques et présentent un épanchement abdominal ; cet état peut entraver la cicatrisation du site de biopsie et faciliter l’apparition de complications thromboemboliques. De plus, après une approche chirurgicale, la thérapie stéroïdienne (souvent nécessaire et salvatrice chez ces patients) doit nécessairement être retardée afin de ne pas rendre la période post-opératoire encore plus risquée.

Même chez les chats atteints d’entéropathie inflammatoire, le prélèvement endoscopique est le premier choix. En cas de forte suspicion clinique et échographique de triade, la biopsie chirurgicale/laparoscopique peut être préférable à la biopsie endoscopique, pas tant pour le secteur entérique, que parce que les tissus hépatiques et pancréatiques peuvent également être prélevés. En outre, (mais cela s’applique également au chien), chaque fois qu’il y a une zone focalement altérée, la biopsie endoscopique ne peut pas garantir sa réalisation et la voie chirurgicale/laparoscopique est donc préférable.

Les néoplasmes sténosants, l’entérite murale de la PIF et les néoplasmes musculaires en sont des exemples. En outre, en cas de suspicion échographique de lésion jéjunale, la voie chirurgicale/laparascopique doit être privilégiée car ce secteur ne peut être atteint (sauf de façon minimale chez les petits chiens et les chats) par l’endoscopie.

Spécimen de biopsie
Figure 2: Spécimen de biopsie de taille appropriée et correctement positionné sur la carte histologique, le côté sous-muqueux du spécimen reposant sur la carte.

Le lymphome entérique chez le chien est une pathologie pour laquelle le choix de la méthode d’échantillonnage n’est pas encore résolu. Sont évidemment exclus de la discussion les lymphomes qui créent un épaississement focal ou des changements stratigraphiques localisés, qui sont certainement une cible idéale pour l’échantillonnage chirurgical/laparoscopique.

Chez le chien, le lymphome intestinal est de haut grade et est une maladie rare avec une présentation clinique agressive, mais avec des changements de laboratoire et de diagnostic indirect complètement superposés à ceux des entéropathies inflammatoires. Pour ces raisons, les patients qui suivent une procédure de diagnostic pour une diarrhée chronique font souvent l’objet d’une biopsie endoscopique. Dans de nombreux cas, ce prélèvement est suffisant pour établir le diagnostic de lymphome, car les modifications structurelles et morphologiques de la muqueuse entérique sont frappantes. Cependant, il peut arriver que le prélèvement ne permette pas de diagnostiquer un lymphome, mais qu’il détecte un processus inflammatoire. Ce résultat peut compliquer considérablement la gestion du vétérinaire traitant car, malheureusement, les lymphomes ne répondent pas, ou seulement brièvement, à la thérapie médicale, de sorte que le faux diagnostic négatif est facilement interprété comme une erreur par les propriétaires.
Cette difficulté diagnostique a plusieurs explications possibles, qu’il ne serait pas correct de limiter à une erreur du pathologiste. En effet, le diagnostic de lymphome est notoirement complexe, même pour l’histopathologiste le plus qualifié.

Une explication possible provient du type d’échantillonnage: dans les petits échantillons tels que les échantillons endoscopiques, la discrimination entre un infiltrat néoplasique et un infiltrat réactionnel n’est ni simple ni trivial, de sorte que de nombreux pathologistes, dans des cas de biopsies morphologiquement non remarquables, ont tendance à émettre le diagnostic le plus probable et le plus conservateur, à savoir celui d’une entéropathie inflammatoire. En outre, le lymphome est une pathologie qui présente différents degrés d’infiltration en fonction du stade auquel la paroi intestinale est prélevée, de sorte qu’il peut être présent de manière inégale le long du tractus gastro-entérique : dans les premiers stades, l’infiltration des cellules néoplasiques peut donc ne pas être évidente avec certitude. La question à laquelle il n’a pas été répondu avec certitude à ce jour est de savoir si, chez les patients ayant reçu un diagnostic faussement négatif de lymphome, une biopsie de pleine épaisseur aurait permis de poser un diagnostic correct. Il n’y a pas de bibliographie à l’appui de cette thèse, bien qu’il soit objectif qu’une biopsie chirurgicale (effectuée correctement) donne au pathologiste un matériel qualitativement meilleur, tant en termes de taille que d’absence d’artefacts. Cela dit, dans une étude récente sur la difficulté de différencier ces deux pathologies, les auteurs ne s’attardent pas particulièrement sur la technique de prélèvement, mais recommandent de procéder à un examen immunohistochimique puis, en cas de doute, à une étude de clonalité lymphoïde (PARR). Cette procédure est aujourd’hui considérée comme le « gold standard » pour discriminer ces deux maladies (lymphome VS entéropathie inflammatoire).

Une autre catégorie de patients chez qui le type de prélèvement est un sujet fréquent de doute et de discussion est le chat suspecté d’avoir un lymphome de bas grade. Ce néoplasme se confond fortement avec l’entéropathie inflammatoire chronique féline et, contrairement au lymphome chez le chien, les signes cliniques sont bénins et non spécifiques pendant une longue période et répondent à la stéroïdothérapie médicale de la même manière que la forme inflammatoire, pendant des semaines, voire des mois. Lorsque le clinicien doit décider comment effectuer un prélèvement biopsique, il doit prendre en compte les trois facteurs suivants : l’état du patient, le caractère invasif de la procédure et les informations pouvant être obtenues.
Le lymphome de bas grade affecte principalement les sujets âgés, pour lesquels l’anesthésie et la laparatomie peuvent être plus complexes à proposer au propriétaire et à gérer pour le vétérinaire. La biopsie endoscopique est moins invasive et moins coûteuse que la biopsie chirurgicale et permet d’explorer et de prélever des échantillons dans presque toutes les parties du tractus gastro-entérique (estomac, duodénum, iléon et côlon), en réalisant également des prélèvements multiples. La biopsie chirurgicale est plus invasive et plus coûteuse ; elle permet de prélever un ou au maximum deux secteurs entériques choisis au hasard, la séreuse entérique de ces patients étant normale. Cependant, le prélèvement chirurgical permet également de prélever d’autres organes intra-abdominaux et des ganglions lymphatiques mésentériques, bien que leur implication dans le lymphome de bas grade ne soit pas fréquente, même en présence d’une lymphadénomégalie. En outre, le lymphome de bas grade est une pathologie qui débute dans la couche muqueuse et qui peut rester confinée à cette partie tout au long de la maladie. L’examen histologique est difficile à interpréter car les cellules néoplasiques ne se différencient pas morphologiquement des cellules réactives et inflammatoires, il s’agit en fait toujours de petits lymphocytes matures.

C’est pourquoi le mode de prélèvement n’est pas si important dans le diagnostic du lymphome; en effet, quelle que soit la méthode de prélèvement du tissu biopsique, la véritable difficulté consiste à distinguer avec certitude un infiltrat lymphocytaire néoplasique d’un infiltrat réactionnel.

Pour cela, l’immunohistochimie et surtout le PARR sont utilisés dans tous les cas douteux pour identifier une population lymphocytaire clonale et donc vraisemblablement néoplasique.

Ainsi, en incluant toutes les informations précédentes dans le raisonnement diagnostique, la biopsie endoscopique est considérée comme la première option diagnostique lorsqu’il existe une suspicion clinique entre un lymphome de bas grade et une entéropathie chronique, tout en sachant et en informant le propriétaire que la biopsie histologique seule peut ne pas être suffisante pour parvenir à un diagnostic définitif et que l’immunohistochimie et la PARR peuvent s’avérer nécessaires.

biopsie endoscopique du duodénum d'un chat
Figure 3: biopsie endoscopique du duodénum d’un chat. L’échantillon est de bonne qualité car il est constitué d’un nombre suffisant de villosités intactes jusqu’à la muqueuse musculaire.
Enrico Bottero, Med. Vet. MYLAV Consultant en gastro-entérologie.

Walter Bertazzolo, Med. Vet. EBVS Spécialiste européen en pathologie clinique vétérinaire (Dipl. ECVCP); Directeur Scientifique de MYLAV.