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In questo nuovo blog, chiederemo a Laura Marconato, Dipl. ECVIM-CA (Oncology), del Centro Oncologico Veterinario di Sasso Marconi e consulente del Laboratorio LaVallonea, e a Walter Bertazzolo, dipl. ECVCP e direttore scientifico del laboratorio LaVallonea, quali sono le similitudini e quali le differenze tra mastocitoma del gatto e del cane.

 

Quali sono le similitudini tra mastocitoma del gatto e del cane?

 

LAURA: in realtà da un punto di vista clinico sono più le differenze. Se dobbiamo guardare cosa hanno in comune, in entrambe le specie il mastocitoma è un tumore maligno, la cui aggressività biologica dipende però da numerosi fattori. Inoltre, in entrambe le specie il mastocitoma può interessare sedi cutanee e viscerali. Infine, sia nel cane sia nel gatto le mutazioni di c-kit giocano un ruolo importante nel meccanismo patogenetico (anche se in percentuali variabili e coinvolgendo esoni differenti).

WALTER: come per il cane la diagnosi è molto semplice, perché i mastociti sono facili da identificare mediante citologia ed istologia. Anche nel gatto esistono varianti citologiche ben differenziate, costituite da mastociti apparentemente normali per morfologia, oltre a forme meno differenziate, caratterizzate da maggiore pleomorfismo, presenza di cellule poco granulate, multi-nucleate ed atipie citologiche evidenti.

 

Quali sono, invece, le differenze?

 

 

LAURA: moltissime! Innanzitutto, nel gatto, il mastocitoma a sede viscerale è più frequente di quello a sede cutanea, e si accompagna (come del resto anche nel cane) ad un comportamento biologico molto aggressivo.

 

 

 

 

 

 

Di contro, il mastocitoma a sede cutanea primitiva ha spesso un comportamento biologico poco aggressivo nel gatto (ad eccezione del mastocitoma pleomorfo), e la chirurgia può essere curativa nella maggior parte dei casi. Attenzione alla stadiazione, che è sempre obbligatoria, poiché se le lesioni cutanee sono multiple, frequentemente è presente anche un coinvolgimento viscerale (solitamente sede primaria in questi casi della neoplasia con metastatizzazione cutanea successiva). In questo caso, la chirurgia delle lesioni cutanee non ha senso, e la prognosi diventa sfavorevole.

 

 

 

WALTER: a differenza del mastocitoma canino, da un punto di vista clinico-patologico si assiste spesso alla presenza di mastocitemia, in particolare quando vi è un coinvolgimento splenico. Non esiste inoltre un grading istologico che abbia una confermata valenza prognostica anche perché, a differenza del cane, in cui esistono ormai decine di pubblicazioni riguardo questa comune neoplasia, nel gatto le informazioni scientifiche disponibili sono abbastanza scarse e quindi ancora poco consistenti dal punto di vista statistico.

 

Come si stadia, quindi, il mastocitoma del gatto?

 

LAURA: come nel cane, è necessario valutare il linfonodo regionale (citologia), il torace (radiografie) e l’addome (ecografia). Consiglio anche nel gatto di valutare i visceri mediante citologia.

 

 

 

WALTER: trattandosi di una neoplasia che è più spesso viscerale che cutanea, e conoscendo la bassa sensibilità diagnostica dell’ecografia per questo tipo di neoplasie, è mandatorio eseguire aspirati viscerali, in particolare di milza e fegato, in quanto spesso coinvolti. Va ricordato però che questo tipo di procedura non è scevra da rischi, coagulativi tra cui sanguinamenti legati alla degranulazione, che possono anche essere letali. Va quindi eseguita con criterio e con le adeguate precauzioni (per esempio, valutando prima un profilo coagulativo ed essendo pronti per una trasfusione o a una chirurgia d’emergenza).

 

Altre differenze?

 

LAURA: nel cane abbiamo a disposizione più farmaci, ma anche più dati in letteratura, che ci permettono di scegliere tra diverse opzioni. Nel gatto invece ci sono davvero poche indicazioni e non esiste un trattamento di prima linea. Inoltre, ci tengo a ricordare che i farmaci a bersaglio molecolare sono attualmente approvati soltanto per la specie canina. Solo mediante ulteriori studi sarà possibile avere delle linee guida più consistenti come per il cane.

 



  • Creato il: 2015-07-29 - 18:34:00
  • Postato da: Guglielmo Giordano
  • Categoria: Opinioni

Commenti: 2
  • immagine di Conti Giovanni
    Conti Giovanni  ha scritto: 05/08/2015 - 12:40:01
    Molto interessante
  • immagine di andrea
    andrea  veterinario  ha scritto: 30/07/2015 - 15:15:21
    complimenti e grazie per le esposizioni .
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In questo nuovo articolo per il nostro blog, chiederemo alcuni utili consigli pratici riguardo al mastocitoma canino a Laura Marconato, Dipl. ECVIM-CA (Oncology), del Centro Oncologico Veterinario di Sasso Marconi e consulente del Laboratorio LaVallonea, e a Walter Bertazzolo, dipl. ECVCP e direttore scientifico del laboratorio LaVallonea.

Innanzitutto parliamo di una neoplasia estremamente frequente nella pratica oncologica, ma iniziamo col fare alcune puntualizzazioni: I mastocitomi del cane non sono tutti uguali: in cosa differiscono principalmente?

Laura: è verissimo! Lo spettro del comportamento biologico è estremamente variabile. Alcuni mastocitomi possono essere curati con la sola chirurgia, altri sono terribilmente aggressivi e, di fatto, non esistono valide opzioni terapeutiche. Tra un’estremità e l’altra ci sono tutte le sfumature…. A stabilire il comportamento biologico (e quindi prognosi e terapia) sono essenzialmente due fattori: stadio clinico e grado istologico.

 

Walter: sono d'accordissimo con Laura. Il solo aspetto citologico del mastocitoma non è indicativo necessariamente della prognosi, o meglio mi correggo: se siamo di fronte a forme poco differenziate (immagine a dx), c'è sicuramente da aspettarsi un comportamento biologico aggressivo.

 

 

 

Viceversa, la presenza di un mastocitoma ben differenziato (immagine a sx) non indica necessariamente che siamo di fronte ad una neoplasia “poco maligna”. In questo caso dipende molto dallo stadio clinico e, quindi, dall'aspetto clinico della lesione, dalle sue dimensioni, estensione, ecc.

 

 

 

Quale dovrebbe essere l’approccio clinico corretto nella gestione di un cane con mastocitoma? É diverso in base al tipo/grado, alla sede, dimensione, ecc.?

Laura: già da un’accurata visita clinica riusciamo ad ottenere tante informazioni, che indirizzano il sospetto verso una forma più o meno aggressiva. Ad esempio, un nodulo singolo, non ulcerato, non eritematoso, di dimensioni < 3 cm (immagine a dx), in aree corporee definite “biologicamente non aggressive”, quali torace, fianco, arti, senza linfoadenomegalia regionale, depone a favore di un mastocitoma a comportamento biologico più benigno, e quindi (probabilmente) curabile con la sola chirurgia.

 

 

 

Al contrario, un nodulo in sede anatomica considerata maligna (muso, dita, inguine, perineo, scroto), ulcerato, eritematoso (immagine a sx), eventualmente con noduli satelliti, con linfoadenomegalia regionale, e/o con sintomi sistemici, depone a favore di un mastocitoma decisamente più aggressivo!

 

Qualunque sia il sospetto clinico, è necessario stadiare accuratamente il cane, eseguendo: esami del sangue, citologia del linfonodo regionale, radiografie del torace, ecografia dell’addome, citologia eco guidata di fegato e milza indipendentemente dall’aspetto ecografico, citologia del midollo osseo in caso di metastasi evidenziate altrove!

Esistono diversi gradi di mastocitoma. É necessario fare sempre un esame istologico oppure è sufficiente una citologia?

 

Laura: l’istologia fornisce al clinico moltissime informazioni davvero utili per stabilire la prognosi e scegliere la terapia più indicata. I mastocitomi di grado 3 secondo Patnaik o di alto grado secondo Kiupel non possono essere guariti con la sola chirurgia, e richiedono sempre una terapia medica, poiché il loro tasso metastatico è elevato.

 

 

 

 

 

Inoltre, laddove il mastocitoma venisse asportato in toto, il patologo ci darà informazioni sui margini di escissione chirurgica, (a dx un'immagine di un mastocitoma infiltrante i margini di escissione), importantissimi per stabilire se è richiesto un ulteriore intervento locale (seconda chirurgia o radioterapia). Infine, talvolta l’immunoistochimica (in particolare Ki67 e KIT) fornisce informazioni prognostiche aggiuntive.

 

 

 

 

 

Ovviamente, non sempre è possibile ricorrere all’istologia: si tratta di casi inoperabili, oppure di casi con metastasi a distanza, dove la chirurgia non modificherebbe in modo sostanziale la prognosi, e, probabilmente, neanche la terapia. In questi casi è sufficiente la citologia.

Walter: la sola citologia ci può dare un'idea del grado istologico che avrà il mastocitoma, in particolare con la più recente classificazione Kiupel. Però altre informazioni devono necessariamente passare attraverso l'istologia (es. i margini di escissione, oppure la già citata imuno-istochimica per Ki67, indicatore di proliferazione cellulare, e KIT). Durante lo staging d'altronde non è possibile fare biopsie istologiche agli organi da indagare, per cui ci si deve per forza “accontentare” della citologia (per milza, midollo osseo, ecc.).

Quale approccio dovrebbe avere un bravo medico veterinario, anche non specializzato, nel proprio ambulatorio, di fronte ad una diagnosi di mastocitoma?

Laura: staging, staging, staging! Mentre la terapia, spesso, richiede l’intervento di uno specialista, la stadiazione è alla portata di tutti! I casi ben stadiati fanno la felicità dell’oncologo medico, ma anche del paziente, che non deve subire ritardi nell’inizio della terapia.

Quali sono le cose assolutamente da non fare?

Laura: l’errore più frequente che ho riscontrato è l’utilizzo, molto spesso scriteriato, di inibitori tirosin-chinasici. Questi farmaci NON sono farmaci di prima linea. Al contrario, l’indicazione al loro utilizzo è limitata a mastocitomi di grado 2/3 secondo Patnaik, non operabili e/o recidivanti, non metastatici (Masivet) o eventualmente con metastasi al linfonodo regionale (Palladia). Inoltre, tali farmaci funzionano meglio se c-kit è mutato. Ricordo che la presenza di mutazione non significa l’espressione immunoistochimica di KIT, e richiede una valutazione a parte!

Walter: quindi Laura, giusto per spiegare anche ai non addetti ai lavori ed esperti di immuno-istochimica: il Ki67 ti serve per sapere qual è l'indice di proliferazione cellulare dei mastociti neoplastici e quindi in linea teorica il grado di malignità della neoplasia; mentre il KIT come lo utilizzi?

Laura: Ki67 e pattern di espressione immuno-istochimica di KIT hanno un significato prognostico. Generalmente si usano in tandem e danno un'indicazione prognostica. L'analisi della mutazione del gene c-kit, invece, mi dice se alla base della neoplasia c'è una mutazione di questo gene e quindi avrebbe senso o meno l'utilizzo di farmaci tirosin-chinasici.

In ultima analisi, quando siamo di fronte ad una patologia neoplastica come quella trattata in questo articolo e che può compromettere la sopravvivenza del nostro paziente, è sempre bene rivolgersi ad uno specialista e, possibilmente, fornire al collega tutti gli elementi necessari ad un corretto e completo approccio clinico.



  • Creato il: 2015-04-27 - 18:32:01
  • Postato da: Guglielmo Giordano
  • Categoria: Opinioni

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