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L’analisi della proteinuria attraverso la misurazione del rapporto PU/CU è un ottimo strumento per quantificare le proteine totali urinarie ma non fornisce informazioni sul tipo di proteine presenti. Valutare le componenti proteiche che, caso per caso, sono responsabili dell’aumento quantitativo della proteinuria è uno step complementare alla valutazione con PU/CU ed è di aiuto nell’identificazione delle parti del rene e del nefrone maggiormente compromessi e nella stima della gravità del danno renale. 

Il metodo di laboratorio più diffuso e utile a questo scopo è l’elettroforesi su gel di agar (agar gel electrophoresis, AGE). Con questa metodica le proteine urinarie sono pretrattate con SDS (Sodio Dodecil Solfato) e fatte migrare attraverso il gel. Vengono quindi separate progressivamente solo in base al loro peso molecolare e, dopo specifica colorazione, sono visibili come bande colorate sul gel. 

Come si vede nell'immagine sottostante, le bande dei singoli campioni (le pime quatro strisciate partendo da sinistra) vengono confrontate con un marker di peso molecalre (le bande ben definite sulla destra) che serve per capire quale siano le dimensioni delle varie proteine nei campioni analizzati.

È così possibile classificare la proteinuria come glomerulare, tubulare o mista.

La presenza di albumina e di bande di alto peso molecolare (ossia di proteine di peso superiore all’albumina, equivalente a circa 68 kDa) è indicativa, in un soggetto proteinurico, di danno glomerulare. Più grave è il danno glomerulare, maggiore sarà il peso molecolare delle proteine perse e delle bande elettroforetiche corrispondenti. In diversi studi condotti su cani con patologie renali di diversa natura, la sensibilità dell’SDS-AGE per l’identificazione di danni glomerulari, anche quando confrontata con l’istopatologia, è risultata essere molto elevata (da 94 a 100%). Ciò conferma come l’SDS-AGE sia un valido test di screening per il danno glomerulare, soprattutto nei cani con proteinuria borderline (PU/CU compreso tra 0.2 e 0.5). Al contrario, la specificità risulta essere bassa (da 40% a 74%) e ciò è in parte dovuto alla presenza, sia nel cane che nel gatto, di proteine di peso molecolare superiore all’albumina che sono normalmente presenti nelle urine: le principali sono l’uromodulina (una proteina ad azione prevalentemente protettiva del tratto urinario) e la cauxina (un enzima responsabile della produzione di feromoni urinari). Proprio per la fisiologica presenza di queste proteine nelle urine e per la possibile minima presenza di albumina nei soggetti non nefropatici, è importante fare attenzione a non interpretare come glomerulopatici i soggetti non proteinurici (falsi positivi) e, pertanto, è consigliato restringere l’utilizzo dell’SDS-AGE nei pazienti con PU/CU >0.2. . Inoltre, quando la situazione clinica lo richiede e lo permette, è sempre buona norma confermare i risultati di laboratorio con l’esame bioptico del parenchima renale poiché solo il patologo sarà in grado di caratterizzare il tipo di malattia (es.: glomerulonefrite vs glomerulosclerosi/amiloidosi). Le metodiche elettroforetiche urinarie, quindi, non rappresentano un sostituito all’esame istopatologico, ma solo un aiuto per il clinico.

La presenza di bande di basso peso molecolare (peso inferiore al peso dell’albumina) suggerisce la presenza di danno tubulare. Anche in questo caso, è stata descritta una sensibilità dell’SDS-AGE elevata nell’identificare il danno tubulare. Nel cane nefropatico cronico, l’elettroforesi delle proteine urinarie può essere utile anche per stimare la gravità del danno tubulare: in caso di presenza di bande elettroforetiche corrispondenti a proteine con peso molecolare molto basso (nell’ordine dei 12-15 kDa) o in caso di presenza di bande tubulari più intense e/o numerose, il danno tubulare è più grave. Nel gatto, recentemente è stata descritta l’associazione tra la presenza di bande tubulari e la nefropatia cronica, coerentemente con il carattere prevalentemente tubulo-interstiziale della nefropatia cronica idiopatica felina. Inoltre, tale associazione può essere considerata valida non solo nei pazienti con proteinuria conclamata, ma anche nei soggetti con proteinuria borderline (PU/CU compreso tra 0.2 e 0.4). Perciò, utilizzando la metodica SDS-AGE, l’identificazione di bande tubulari in gatti con proteinuria persistentemente borderline, può supportare la diagnosi di proteinuria di origine renale in una fase precedente alla proteinuria conclamata (PU/CU >0.4) e, di conseguenza, potrebbe supportare il trattamento antiproteinurico.

Nonostante sia nel cane che nel gatto con nefropatia cronica, i pattern semplici glomerulare o tubolare possano essere rilevati, soprattutto nelle fasi iniziali della nefropatia, il pattern più frequentemente riscontrato in animali con significativa proteinuria (es.: PU/CU >2) è quello misto tubulare-glomerulare, a conferma del fatto che in corso di danno renale sia la componente glomerulare che quella tubulare vengono contemporaneamente e reciprocamente coinvolte. E' evidente nell'esempio nella figura, nei campioni 1 e 3 da sinistra. In questi casi in cui il PU/CU risulta evidentemente elevato (>2-3), l’utilità dell’elettrofersi delle proteine urinarie è pertanto ridotta, poiché in questi casi vi è quasi sempre un coinvolgemento globale del nefrone e l’SDS-AGE non aggiungerebbe molte informazioni cliniche utili ala sola misurazione del PU/CU.

Marco Giraldi, Staff di MYLAV



  • Creato il: 2019-07-10 - 20:49:46
  • Postato da: Walter Bertazzolo
  • Categoria: Biochimica clinica

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Molti clinici ci chiedono se siano meglio gli acidi biliari sierici pre e post-prandiali oppure quelli urinari. Prima di cercare di rispondere a questa domanda, bisogna fare alcune premesse:

1) La concentrazione degli acidi biliari viene utilizzata dai clinici come test specifico di funzione epatica, ma bisogna ricordarsi che la loro concentrazione dipende anche da eventuali problemi gastroenterici (come il malassorbimento, la disbiosi, ecc.), in quanto nel metabolismo degli acidi biliari, gioca un ruolo fondamentale il ricircolo portale entero-epatico e la metabolizzazioni di queste molecole da parte dei batteri intestinali. Pertanto una inaspettata alterazione nella loro concentrazione potrebbe dipendere anche da eventuali problematiche grastroenteriche.

2) La maggior parte degli animali sani ha concentrazioni di acidi biliari molto basse, ma inspiegabilmente alcuni cani posso avere fisiologicamente dei valori molto più elevati. E’ noto ad esempio come nei maltesi sani sia frequente avere valori di acidi biliari sierici pre e post-prandiali molto elevati (Tisdall et al Aus Vet J 1995). In questi casi può essere davvero difficile stabilire quale cut-off utilizzare per discriminare tra un maltese sano ed uno patologico.

3) Tattandosi di un test di funzione epatica, è plausibile aspettarsi acidi biliari elevati in tutte qulle epatopatie che conducono ad una ridotta funzione epatica. Potranno essere pertanto presenti anche altri riscontri di laboratorio con lo stesso significato (es. ipoazotemia, ipoglicemia, ipoalbuminemia, iperbilirubinemia, ecc). Nelle anomalie vascolari congenite (shunt), l’aumento degli acidi biliari è spesso l’unica alterazione di laboratorio della funzione epatica.

4) Se un animale ha una epatopatia associata ad ittero, testare gli acidi biliari è completamente inutile: verranno elevati sicuramente, in quanto l’iperbilirubinemia causata da patologie epatiche o post-epatiche/ostruttive è associata sicuramente ad un deficit di funzione epato-biliare, non c’è bisogno di confermarlo in altro modo.

5) Quando si dosano gli acidi biliari sierici, è sempre consiglibile fare sia i pre che i post-prandiali. Infatti non è infrequente, ottenere dei valori pre-prandiali molto più elevati dei post-prandiali. Questo può dipendere da una precoce contrazione della cistifellea a digiuno, da concomitanti patologie gastroenteriche, da un alterato svuotamento gastrico, ecc. Misurando solo gli acidi biliari pre-prandiali correremmo il rischio di diagnosticare troppo spesso una insufficienza epatica.

Ma allora quale devo scegliere? Sulla base dei risultati della letteratura, l’accuratezza diagnostica degli acidi biliari sierici (pre e post-prandiali) e di quelli urinari è molto simile. Pertanto molti clinici preferiscono utilizzare le urine, perché hanno il grosso vantaggio di richiedere un solo campionamento, possono essere raccote direttamente dal proprietario e oviamente, trattandosi di una singola determinazione, costano meno. Nell’esperienza di molti internisti tuttavia non è infrequente ottenere valori di acidi biliari urinari border-line, difficili quindi da interpretare.

In generale, io e il team di consulenti internisti di MYLAV, suggeriamo sempre di utilizzare, se possibile, prima gli acidi biliari sierici, sempre facendo pre e post-prandiali per i motivi sopra esposti. Se fosse problematico eseguire due prelievi ematici, i valori urinari possono essere una alternativa valida, tenendo conto di alcune considerazioni importanti:

A) Considerate significativi solo aumenti molto rilevanti della concentrazione urinaria, non fidatevi di piccoli aumenti.

B) Cercate di eseguire la raccolta delle urine dopo 4-8 dal pasto: questo accorgimento aumenta le probabilità di rilevare un aumento significativo in caso di epatopatia (Center 2010, ECVCP Proceedings).

C) Come per molti altri analiti urinari, considerate solo il valore normalizzato in base alla concentrazione della creatinina urinaria, non il valore assoluto.

 

Bibliografia:

Balkman et al (2003). Evaluation of urine sulfated and non-sulfated bile acids as a diagnostic test for liver disease in dogs. JAVMA 222: 1368-1375.

Tisdall et al (1995). Post-prandial serum bile acid concentrations and ammonia tolerance in Maltese dogs with and without hepatic vascular anomalies. Aus Vet J 72: 121-126.

Trainor et al (2003). Urine sulfated and non-sulfated bile acids as a diagnostic test for liver disease in cats. J Vet Intern Med 17: 145-153.

Walter Bertazzolo, Direttore Scientifico di MYLAV

 

 

 



  • Creato il: 2019-05-06 - 08:11:52
  • Postato da: Walter Bertazzolo
  • Categoria: Biochimica clinica

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COME QUANTIFICARE LA PROTEINURIA

Di Marco Giraldi, Med. Vet., Staff del laboratorio MYLAV

Cari colleghi, in questa seconda puntata relativa alla valutazione della proteinuria, dedicheremo un ampio spazio alla spiegazione di come dovrebbe essere quantificata mediante il rapporto PU/CU.

Il metodo migliore per la valutazione dell’escrezione quantitativa di un soluto qualsiasi nelle urine, sarebbe quello di quantificarla nelle 24 ore. Tuttavia questa procedura richiederebbe la raccolta di tutte le urine nell’arco della giornata, poco praticabile in medicina veterinaria. La misurazione del rapporto tra la quantità di proteine e quello della creatinina in un campione urinario random, è stato dimostrato essere correlato in maniera accettabile con la raccolta nelle 24 ore. Inoltre questo rapporto viene poco influenzato dal metodo di prelievo e dal momento della raccolta.

La misurazione del rapporto PU/CU nel paziente nefropatico permette di determinare la gravità della proteinuria. In accordo con le linee guida IRIS, cani con valori di PUCU >0.5 e gatti con PUCU >0.4 sono considerati proteinurici e necessitano di trattamento specifico mentre, per entrambe le specie, un PU/CU <0.2 è ritenuto fisiologico. Per valori di PU/CU compresi tra 0.2 e 0.5 nel cane e 0.2 e 0.4 nel gatto la proteinuria è classificata borderline: in questo caso è raccomandato un attento monitoraggio ed eventuali ulteriori approfondimenti diagnostici, poiché la proteinuria borderline può rappresentare la fase iniziale della proteinuria conclamata.

Il PU/CU correla con la gravità del danno renale sia glomerulare che tubulo-interstiziale. Solo nelle fasi terminali il PU/CU tende a ridursi nonostante la gravità della patologia, per la drammatica riduzione di glomeruli e tubuli funzionali dai quali le proteine possono essere perse nelle urine. Il PU/CU >2.0 è suggestivo di danno glomerulare e, nel cane, i valori più alti sono descritti nelle glomerulopatie da immunocomplessi (PU/CU medio di circa 9.0) e nella amiloidosi (PU/CU medio circa 7.0). Nel gatto, specie prevalentemente affetta dalla forma tubulo-interstiziale idiopatica, la proteinuria patologica non è frequente, di solito è di modesta entità, correla con la gravità della fibrosi interstiziale e tende a comparire nelle fasi più tardive della nefropatia.

L’entità della proteinuria fornisce anche informazioni prognostiche: nel cane con nefropatia cronica un PU/CU >1.0 è associato ad un rischio di crisi uremica 3 volte maggiore rispetto ai cani con PU/CU <1.0. Nel gatto nefropatico cronico, il rischio di decesso dei pazienti proteinurici (PU/CU >0.4) è 4 volte maggiore rispetto ai non proteinurici ed è circa 3 volte maggiore nei soggetti borderline.

È importante quantificare periodicamente la proteinuria nei pazienti nefropatici per due motivi principali. In primo luogo perché i metodi analitici di chimica liquida utilizzati per misurare le proteine totali urinarie (quali il rosso pirogallolo, blu coomassie e benzetonio cloruro) sono più accurati rispetto ai metodi semiquantitativi (dipstick e acido solfosalicilico), soprattutto nelle fasi inziali della proteinuria e in caso di peso specifico urinario ridotto. Inoltre, è fondamentale avere un valore basale con il quale confrontare i successivi PU/CU e poter valutare eventuali progressioni della proteinuria. Riguardo quest’ultimo aspetto, nel cane è stato proposto uno schema (riportato nella tabella sottostante) con il quale è possibile determinare se la variazione del PU/CU nel tempo sia l’esito dell’evoluzione della proteinuria o se sia da attribuirsi alla normale variabilità giornaliera, dato che anche nei pazienti stabili il PU/CU può oscillare. Visto che la variabilità giornaliera del PU/CU aumenta, in valore assoluto, all’aumentare della proteinuria, è stato proposto di utilizzare la media artimetica ottenuta da più campioni raccolti in giorni consecutivi, in modo da avere un valore più prossimo al reale. Ciò è necessario per PU/CU >6.0: in particolare, per PU/CU compresi tra 6.0 e 8.0 sono necessari 2 campioni, 3 campioni se tra 8.0 e 10.0, 4 campioni tra 10.0 e 12.0 e 5 campioni per PU/CU >12.0. Per evitare eccessive spese per il proprietario, è possibile determinare un unico PU/CU su pool di surnatante urinario, avendo cura di refrigerare o congelare i campioni di urina per evitare variazioni preanalitiche del campione. In parole povere si potrebbe raccogliere l'urina per alcuni giorni consecutivi e inviare un pool rappresentativo (prendendo ad esempio 1 ml di ciascun campione di urina) oppure inviare le diverse urine richiedendo di effettuare solo una singola misurazione su un pool.

PU/CU iniziale

Valore necessario per dimostrare una diminuzione nei controlli successivi

Value necessario per dimostrare un aumento nei controlli successivi

0,5

<0,1

>0,9

1

<0,3

>1,7

2

<0,9

>3,1

4

<2,1

>5,9

6

<3,5

>8,8

8

<4,9

>11,1

10

<6,3

>13,7

12

<7,8

>16,2

Modificato da Nabity et al. 2007. J Vet Intern Med 21: 425-430.

Va sottolineato che questi dati riportati in tabella vennero ottenuti su una popolazione omogenea di cani con nefropatia familiare di razza stabile nel tempo, per cui non è scontato che possano essere applicabili anche a tutte le varie situazioni cliniche e nelle diverse razze canine o addiruttura nel gatto. 

Esistono altre variabili preanalitiche che possono incidere anche in modo significativo sul PU/CU e che possono rendere problematici diagnosi e monitoraggio della proteinuria:

- Le infiammazioni settiche o non settiche del tratto urinario e le urolitiasi determinano proteinuria post-renale (PU/CU >0.4 / 0.5) così come l’ematuria iatrogena, talvolta esito della cistocentesi, può aumentare il PU/CU. È necessario pertanto escludere il sedimento attivo nella valutazione della proteinuria renale. Va tuttavia considerato che questa influenza è significativa solo per sedimenti molto abbondanti.

- Il PU/CU ottenuto da urine di cani maschi interi e sani può essere costantemente borderline; la castrazione lo riduce nel range fisiologico (<0.2)

- Alcuni cani nefropatici proteinurici possono presentare PU/CU più alto se misurato da urine raccolte in ambiente clinico rispetto alle urine raccolte in ambiente domestico. In questi pazienti può essere utile mantenere la stessa procedura di raccolta delle urine per ridurre la variabilità preanalitica durante il monitoraggio della proteinuria. Sia nel cane che nel gatto il PU/CU non cambia se misurato su urine raccolte per cistocentesi o per minzione spontanea, fintanto che non vengono contaminate dal contatto con terreno o superfici.

- Utilizzando differenti metodi analitici, il PU/CU può differire fino a 0.1 - 0.2 punti: queste piccole oscillazioni possono essere importanti ai livelli borderline e di decisione clinica, in quanto possono far cambiare la stadiazione della gravità della proteinuria. È necessario tenere in considerazione questa variabile nel confrontare PU/CU dello stesso paziente ottenuti da laboratori diversi.

 

Nella prossima puntata vi parleremo invece della valutazione qualitativa della proteinuria mediante l’elettroforesi SDS su gel d’agarosio.

 

- Aresu L, Martini V, Benali SL, et al. European Veterinary Renal Pathology Service: A Survey Over a 7-Year Period (2008-2015). J Vet Intern Med. 2017;27(Suppl 1):S67–10.

- Bertieri M-B, Lapointe C, Conversy B, Gara-Boivin C. Effect of castration on the urinary protein-to-creatinine ratio of male dogs. Am J Vet Res. 2015;76(12):1085-1088.

- Chakrabarti S, Syme HM, Brown CA, Elliott J. Histomorphometry of feline chronic kidney disease and correlation with markers of renal dysfunction. Veterinary Pathology. 2013;50(1):147-155.

- Duffy ME, Specht A, Hill RC. Comparison between Urine Protein: Creatinine Ratios of Samples Obtained from Dogs in Home and Hospital Settings. J Vet Intern Med. 2015;29(4):1029-1035.

- Giraldi M, Rossi G, Bertazzolo W, et al. Evaluation of the analytical variability of urine protein-to-creatinine ratio in cats. Vet Clin Pathol. 2018;42:669–10.

 Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Evaluation of the association between initial proteinuria and morbidity rate or death in dogs with naturally occurring chronic renal failure. J Am Vet Med Assoc. 2005;226(3):393-400.

- Nabity MB, Boggess MM, Kashtan CE, Lees GE. Day-to-Day variation of the urine protein: creatinine ratio in female dogs with stable glomerular proteinuria caused by X-linked hereditary nephropathy. J Vet Intern Med. 2007;21(3):425-430.

- Rossi G, Giori L, Campagnola S, et al. Evaluation of factors that affect analytic variability of urine protein-to-creatinine ratio determination in dogs. Am J Vet Res. 2012;73(6):779-788.

- Rossi G, Bertazzolo W, Binnella M, et al. Measurement of proteinuria in dogs: analytic and diagnostic differences using 2 laboratory methods. Vet Clin Pathol. 2016;45(3):450-458. 

- Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer D, Elliott J. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria. J Vet Intern Med. 2006;20(3):528-535.

- Vilhena HCR, Santos RR, Sargo TJ, et al. Urine protein-to-creatinine concentration ratio in samples collected by means of cystocentesis versus manual compression in cats. J Am Vet Med Assoc. 2015;246(8):862-867.

 



  • Creato il: 2019-04-15 - 08:17:29
  • Postato da: Walter Bertazzolo
  • Categoria: Biochimica clinica

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QUALI INFORMAZIONI CI PUO’ FORNIRE LA CHIMICA URINARIA

Di Walter Bertazzolo & Francesco Dondi

La chimica urinaria fornisce una serie di “numeri” relativi a concentrazioni di numerosi analiti urinari, che per molti di noi possono assumere un significato oscuro (vedi screenshot a lato).

Con questo post cercheremo di chiarire il significato di questi analiti e di come poterli sfruttare nella pratica clinica. In particolare ci concentreremo sulla valutazione dell’escrezione degli elettroliti, mentre dedicheremo altri articoli agli altri analiti.

La quantità di analiti che viene escreta con le urine è il risultato della filtrazione glomerulare e del successivo riassorbimento di acqua e soluti nei tubuli renali e sono influenzati della quantità assunta con la dieta, dalla capacità di riassorbimento tubulare e dall’azione di ormoni regolatori (es. vasopressina, aldosterone, renina, ecc.). I reni modificano l’escrezione di acqua e soluti in base ai fabbisogni fisiologici, in modo da mantenere una omeostasi adatta alla vita.

Sebbene il metodo migliore per valutare l’escrezione di un qualsiasi soluto sarebbe la raccolta delle urine nelle 24h, a causa dei limiti pratici di questa procedura in ambito veterinario, sono stati sviluppati dei metodi alternativi (anche da campioni a spot e random) che possono comunque fornire una stima della perdita quotidiana di soluti per via urinaria. La chimica urinaria degli elettroliti fornisce sia i valori assoluti di concentrazione, sia le cosiddette Frazioni di Escrezione (Fe) di ogni soluto. Queste ultime sono un calcolo matematico semplice, che serve per confrontare l’escrezione di ogni singolo soluto con l’escrezione della creatinina. Dato che quest'ultima una volta filtrata dal glomerulo, non viene praticamente riassorbita o secreta in quantità significative a livello tubulare, rappresenta un buon termine di paragone. La Fe di un ipotetico soluto X, è il risultato del seguente calcolo:

FeX =[X urina] / [X plasma) x [Crea plasma] / [Crea urina]

Il dato finale viene può essere moltiplicato per 100 e quindi venir espresso in percentuale invece che come frazione di 1. È importante ricordare che questo calcolo, e quindi queste analisi di laboratorio, devono essere eseguiti da campioni di sangue e urine prelevate contestualmente nel paziente.

In questo modo, la Fe indica la frazione del soluto X che dopo essere stata filtrata dal glomerulo, viene escreta nelle urine. Se la Fe è <1 (o in termini percentuali <100%), significa che quel soluto ha un riassorbimento netto rispetto alla creatinina. Se invece la Fe è >1 (o maggiore di 100% in termini percentuali), significa che vi è una escrezione netta rispetto alla creatinina, e quindi che quel soluto viene anche secreto a livello tubulare . Più è bassa la Fe di un soluto, più significa che il rene sta preservando quel soluto dalla perdita urinaria.

In linea teorica, la chimica urinaria potrebbe essere utilizzata per aiutarci a comprendere le ragioni di numerose alterazioni elettrolitiche che incontriamo nella pratica quotidiana. Solo a titolo di esempio: se ho un paziente con ipopotassiemia causata da una perdita gastro-enterica, la risposta renale fisiologica dovrebbe essere quella di un recupero massivo di potassio; la chimica urinaria dovrebbe essere quindi caratterizzata da una bassa Fe di potassio. Viceversa se abbiamo un paziente con iperpotassiemia da cause non renali (es.: iatrogena), i reni dovrebbero rispondere eliminando molto più potassio e quindi la Fe di potassio in quell’animale dovrebbe essere aumentata.

Dobbiamo sottolineare però che il valore di Fe ha una significativa variabilità inter-individuale anche in condizioni normali, in quanto dipende da numerose condizioni fisiologiche, tra cui quantità di acqua assunta, dieta, distanza dal pasto, ecc. Pertanto, ottenere dei valori di riferimento delle Fe che abbiano un valore affidabile in senso assoluto è alquanto aleatorio

Le Fe sono utilizzate di routine in ambito di ricerca tossicologico/farmacologico per valutare possibili effetti nefropatici acuti post-esposizione ad un tossico o ad un farmaco. Purtroppo le stesse condizioni controllate e standardizzate che si possono realizzare in ricerca, sono ben lontane da quelle in cui vivono i nostri pazienti. Pertanto per anni, l’utilizzo prettamente clinico delle Fe degli elettroliti, è stato limitato. D’altra parte, studi recenti hanno mostrato che probabilmente la variabilità di questi risultati potrebbe essere minore di quello che pensiamo o abbiamo sempre pensato, soprattutto nel cane, e conseguentemente la chimica urinaria potrebbe trovare una possibile applicazione clinica in determinati setting. 

Innanzitutto, sulla base delle conoscenze attuali, dobbiamo sottolineare che i valori di Fe hanno scarsa utilità clinica nella malattia renale cronica (anche se sono state valutate in alcuni studi sul metabolismo calcio e fosforo), nei casi in cui sia presente un diabete insipido o l’animale abbia subito trattamenti farmacologici e fluidoterapia.

Un recente studio ha mostrato l’utilità della misurazione degli elettroliti urinari in casi di sospetto morbo di Addison. In un animale in shock ipovolemico e disidratato, con tendenza all’iponatremia (es. per problemi primari gastroenterici), la risposta fisiologica attesa è una attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone con tendenza al risparmio renale di aldosterone e quindi riassorbimento idrico conseguente. Ciò condurrà ad una natriuresi molto ridotta (FeNa molto bassa). In caso di assenza di aldosterone (come per l’appunto nell’Addison), l’escrezione renale di sodio risulterà invece abnormalmente elevata e inappropriata (vedi figura a lato). Questo risultato deve spingerci a confermare il sospetto clinico mediante il test di stimolazione con ACTH.

In un altro recente studio sono stati confrontate le Fe degli elettroliti in cani con danno renale acuto (AKI) responsivo alla fluidoterapia intensiva (e quindi reversibile) con quelli con forme più gravi di AKI associato a danno renale intrinseco e con prognosi più sfavorevole. I cani con forma responsiva alla fluidoterapia mostravano valori di Fe degli elettroliti molto più bassi, indicando indirettamente una funzione di riassorbimento tubulare mantenuta, rispetto ai cani con AKI da danno renale intrinseco. Lo stesso studio ha indicato come la Fe di molti elettroliti potesse avere un ruolo prognostico in questi pazienti.

Anche se la letteratura al riguardo è scarsa, la chimica urinaria potrebbe essere utile, infine, nella diagnosi e nella caratterizzazione di altre tubulopatie primarie o secondarie del cane e del gatto (es.: sindrome di Fanconi, acidosi tubulari renali), che tuttavia sono estremamente rare nella pratica quotidiana.

Ulteriori studi futuri potrebbero mostrare nuove applicazioni cliniche delle Fe degli elettroliti, vi terremo aggiornati!

Per chi volesse approfondire gli argomenti trattati, vi invitiamo a consultare la seguente bibliografia.

Bibliografia

Lefebvre HP et al. Fractional excetion tests: a critical review of methods ad applications in domestic animals. Vet Clin Pathol 2008.

Lennon EM et al. Urine sodium concentrations are predictive of hypoadrenocorticismin hyponatraemic dogs: a retrospective study. J Small Anim Pract 2018

Troia R et al. Fractional excretion of electrolytes in volume responsive and intrinsic acute kidney injury in dogs: diagnostic and prognostic implications. JVIM 2018

Waldrop JE. Urinary electrolytes, solutes, and osmolality. Vet Clin North Am Small Anim 2008



  • Creato il: 2019-03-14 - 17:42:18
  • Postato da: Walter Bertazzolo
  • Categoria: Biochimica clinica

Commenti: 4
  • immagine di Federico Fracassi
    Federico Fracassi  ha scritto: 10/04/2019 - 15:33:11
    Ciao, purtroppo al momento non ci sono studi sull'utilizzo dell'escrezione frazionata degli elettroliti nel monitoraggio della terapia del Morbo di Addson. E' un argomento che all'Università di Bologna…
  • immagine di Roberta Zichi
    Roberta Zichi  veterinario  ha scritto: 09/04/2019 - 19:52:07
    Grazie, molto interessante. La chimica urinaria puo' essere utile nel monitoraggio di un paziente con addison (per eventuali modifiche della terapia)?
  • immagine di Dr.sa Francesca Costa
    Dr.sa Francesca Costa  veterinario  ha scritto: 19/03/2019 - 09:41:45
    grazie, veramente utile l'approfondimento
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LA PROTEINURIA NEL PAZIENTE NEFROPATICO CRONICO

Marco Giraldi, Med. Vet., staff del laboratorio MYLAV

La proteinuria di origine renale è un’importante condizione patologica associata alla nefropatia cronica. È uno dei parametri cardine sui quali si basa la diagnosi e la stadiazione della nefropatia, sia nel cane che nel gatto, come raccomandato dalle linee guida della società internazionale IRIS, recentemente riassunte nel nostro blog dal Dott. Dondi.

(vedi http://www.mylav.net/blogc/view/219).

Perché è così importante valutare la proteinuria sia nell’iniziale approccio diagnostico dei soggetti nefropatici, sia durante il monitoraggio della patologia renale cronica?

In primo luogo, la proteinuria può essere il primo segno di danno renale, già nelle fasi precedenti all’iperazotemia. Ciò è particolarmente vero nei pazienti canini affetti da glomerulopatia, i quali presentano aumento del rapporto proteine urinarie / creatinina urinaria (PU/CU) oltre il valore di 0.5 nel 95% dei casi. Tutte le principali forme di glomerulopatia, quali l’amiloidosi renale, le glomerulopatie immunomediate associate a malattie infettive (per esempio la leishmaniosi), le glomerulopatie autoimmuni e le glomerulopatie su base genetica, hanno in comune la perdita di selettività della membrana glomerulare che si traduce nel passaggio nell’ultrafiltrato, e poi nelle urine, di una maggiore quantità di proteine e di proteine di maggior dimensioni (ovvero di peso molecolare superiore a quello dell’albumina), evento che definisce questo tipo di nefropatia come “proteino-disperdente”.

La proteinuria inoltre ha significato prognostico sia nel cane che nel gatto nefropatico? 

il rischio di sviluppare crisi uremiche è 3 volte maggiore nei pazienti canini con PU/CU superiore a 1.0 rispetto ai soggetti con PU/CU minore d 1.0. Anche nel gatto, la probabilità di andare incontro a morte per malattia renale è 4 volte maggiore nei pazienti proteinurici (PU/CU >0.4) rispetto ai non proteinurici (PU/CU <0.2) e l’aspettativa di vita supera di poco l’anno nei pazienti con proteinuria persistente.

Infine, la proteinuria è uno dei target del piano terapeutico dei pazienti nefropatici, trattatabile attraverso l’utilizzo di diete cosiddette “renali”, di inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone e, se supportato dall’esame istologico, di immunosoppressori.

Come va indagata inizialmente?

Il primo test di screening utile a indagare la proteinuria, come noto, è il dipstick urinario mentre la misurazione del rapporto PU/CU permette una più accurata quantificazione della proteinuria. Utilizzando il disptick, è necessario ricordare che valori di +1 (corrispondente a circa 30 mg/dL di proteine) possono essere considerati normali se ottenuti in urine con peso specifico elevato. Si veda la tabella sottostante, tratta ed adattata dallo studio di Zatelli et al (AJVR 2010), come linea guida utile per stabilire quando è davvero necessario eseguire il PU/CU nel cane, in base ai valori di concentrazione urinaria.

Nel gatto purtroppo il dipstick è meno affidabile nella determinazione della proteinuria, per cui nei casi dubbi è sempre meglio affidarsi alla valutazione del rapporto PU/CU. E' inoltre importante fare attenzione ai falsi positivi ottenuti da urine venute in contatto con detergenti o con materiale fecale: questo è un evento che si può verificare quando le urine vengono raccolte da superfici precedentemente contaminate. 

L’interpretazione della proteinuria nel paziente nefropatico cronico, sia utilizzando il dipstick che il rapporto PU/CU, dovrebbe sempre essere associata ad un contestuale esame completo delle urine con valutazione del sedimento (ed eventuale urinocoltura). Ciò è necessario perché le infiammazioni e le infezioni urinarie, le nefrolitiasi e le neoplasie del tratto urinario sono considerate causa di proteinuria post-renale e possono esitare talvolta in un aumento significativo del rapporto PU/CU. Pertanto, solo se queste patologie delle vie urinarie vengono escluse con gli opportuni esami clinici e di laboratorio, la proteinuria acquista valore diagnostico e prognostico della nefropatia cronica.

Nella prossima puntata dedicata all’argomento vedremo quali sono gli aspetti utili ad interpretare correttamente il rapporto PU/CU nel paziente nefropatico cronico. A presto, rimanete collegati.

Marco Giraldi & Walter Bertazzolo

Bibliografia

- Aresu L, Martini V, Benali SL, et al. European Veterinary Renal Pathology Service: A Survey Over a 7-Year Period (2008-2015). J Vet Intern Med. 2017; 27(Suppl 1): S67–10.

- IRIS Canine GN Study Group Diagnosis Subgroup, Littman MP, Daminet S, Grauer GF, et al. Consensus Recommendations for the Diagnostic Investigation of Dogs with Suspected Glomerular Disease. J Vet Intern Med. 2013; 27:S19-S26.

- IRIS Canine GN Study Group Standard Therapy Subgroup, Brown S, Elliott J, Francey T, et al. Consensus Recommendations for Standard Therapy of Glomerular Disease in Dogs. J Vet Intern Med. 2013; 27:S27-S43.

- Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Evaluation of the association between initial proteinuria and morbidity rate or death in dogs with naturally occurring chronic renal failure. J Am Vet Med Assoc. 2005; 226:393-400.

- Lees GE, Brown SA, Elliott J, et al. Assessment and management of proteinuria in dogs and cats: 2004 ACVIM Forum Consensus Statement (small animal). J Vet Intern Med. 2005; 19:377-385.

- Lemberger SIK, Deeg CA, Hauck SM, et al. Comparison of urine protein profiles in cats without urinary tract disease and cats with idiopathic cystitis, bacterial urinary tract infection, or urolithiasis. Am J Vet Res. 2011: 1407-1415.

- Siska WD, Meyer DJ, Schultze AE, Brandoff C. Identification of contaminant interferences which cause positive urine reagent test strip reactions in a cage setting for the laboratory-housed nonhuman primate, Beagle dog, and Sprague-Dawley rat. Vet Clin Pathol. 2017;46:85-90.

- Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer D, et al. Survival of cats with naturally occurring chronic renal failure is related to severity of proteinuria. J Vet Intern Med 2006; 20: 528-535.

- Vientós-Plotts AI, Behrend EN, Welles EG, et al. Effect of blood contamination on results of dipstick evaluation and urine protein-to-urine creatinine ratio for urine samples from dogs and cats. Am J Vet Res. 2018; 79: 525-531.

- Zatelli A, Paltrinieri S, Nizi F, Roura X, Zini E. Evaluation of a urine dipstick test for confirmation or exclusion of proteinuria in dogs. Am J Vet Res. 2010; 71:235-240.



  • Creato il: 2019-03-05 - 08:29:46
  • Postato da: Walter Bertazzolo
  • Categoria: Biochimica clinica

Commenti: 3
  • immagine di Francesco Dondi
    Francesco Dondi  veterinario  ha scritto: 07/03/2019 - 17:23:32
    Ciao, condivido quanto scritto da Marco e Walter, e i risultati del lavoro citato, per quanto riguarda un approccio di screening della proteinuria nel cane. Nefrologicamente parlando, tuttavia, nel contesto…
  • immagine di Marco Giraldi
    Marco Giraldi  veterinario  ha scritto: 06/03/2019 - 23:24:16
    Caro collega, nel gatto un lavoro accurato come quello pubblicato per il cane ad oggi non esiste. Monitorare nel tempo la proteinuria nei pazienti nefropatici è sicuramente la scelta migliore. Per questo…
  • immagine di CLINICHE VETERINARIE PINEROLESI MONVISO S.R.L.
    CLINICHE VETERINARIE PINEROLESI MONVISO S.R.L.  veterinario  ha scritto: 06/03/2019 - 11:16:00
    Quindi si trova conferma in questo articolo che non esista per il gatto una tabella da seguire come per il cane, ma piuttosto si debba affidarsi alla regolarità di campionamento (no contaminazione)e…
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Ci capita spesso di ricevere richieste di consulenza allorché l'elettroforesi mostri tracciati allarmanti come quello indicato nell'immagine a lato. Si tratta di picchi molto accentuati e stretti in regione alfa-1, immediatamente dopo il picco delle albumine.

Solitamente non è  nulla di preoccupante: si tratta semplicemente di un campione lipemico. Con lo strumento a nostra disposizione, le lipoproteine in caso di siero lipemico, migrano tutte insieme in quella regione determinando picchi che sono proporzionali all'intensità della lipemia, e quindi anche alla concentrazione di trigliceridi.

Per cui basta risottoporre un campione di siero non lipemico e ripetere l'elettroforesi, oppure più semplicemente, immaginare di "tagliare" quel picco e considerare il tracciato come se non esistesse.

Walter Bertazzolo



  • Creato il: 2019-02-26 - 07:53:19
  • Postato da: Walter Bertazzolo
  • Categoria: Biochimica clinica

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E’ risaputo che la misurazione della creatinina sierica ha dei limiti oggettivi nella valutazione della funzionalità renale. In particolare la sua concentrazione ematica inizia ad aumentare solo quando la maggior parte dei nefroni risultano danneggiati e la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è significativamente diminuita.

Nell’uomo la concentrazione sierica della creatinina viene routinariamente utilizzata per stimare la GFR attraverso delle formule matematiche più o meno complesse, che includono, oltre al valore di creatininemia, anche una serie di dati morfometrici (ovvero dipendenti da misure corporee quali la stima della massa muscolare, età, sesso, ecc.).

Queste formule determinano una “GFR stimata” che si approssima sufficientemente a quella reale. Negli animali tuttavia simili formule matematiche non sono attualmente disponibili.

Un recente studio, pubblicato sul prestigioso Journal of Veterinary Internal Medicine (Finch et al, 2018), ha tentato di sviluppare una formula matematica utilizzabile nel gatto, basata sul reciproco della creatinina (il cosidetto “indice di malattia renale”) e su una serie di misure morfometriche atte a stimare la massa muscolare. Il valore stimato della GFR è stato confrontato con il reale valore di GFR misurato mediante clearance dello ioexolo (vedi immagine a fianco in alto).

Purtroppo la formula così ottenuta non ha dato risultati incoraggianti e la correlazione tra GFR reale e stimata è risultata insoddisfacente. Inoltre la stima della GFR calcolata non ha mostrato nessun vantaggio rispetto all’indice di malattia renale (vedi immagine a fianco, indicante la correlazione tra GFR reale e reciproco della creatinina). 

Attualmente possiamo quindi dire che nel gatto non è possibile stimare accuratamente la GFR, mediante formule matematiche che si basino sulla concentrazione della creatinina sierica e su dati morfometrici, come invece avviene nell’uomo.

 Walter Bertazzolo



  • Creato il: 2019-01-27 - 21:35:32
  • Postato da: Walter Bertazzolo
  • Categoria: Biochimica clinica

Commenti: 2
  • immagine di Walter Bertazzolo
    Walter Bertazzolo  veterinario  ha scritto: 21/03/2019 - 14:59:46
    Cara Cristina, trattandosi del reciproco della creatinina, più è alto e meglio è, per cui sono patologici valori inferiori a 0,5, come giustamente hai scritto tu. ciao
  • immagine di Cristina Carta
    Cristina Carta  ha scritto: 21/03/2019 - 11:29:17
    Buondì, posso chiedere come va interpretato l'indice di malattia renale riportato nei referti di chimica clinica del laboratorio?il range è >0,5...Devo considerarlo patologico e quindi indice di malattia…
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La colinesterasi misurata nel siero è un enzima più correttamente descritto come “pseudo-colinesterasi” o “butirril-colinesterasi”, per distinguerla dalla colinesterasi presente a livello di placca neuromuscolare, con la quale condivide la medesima capacità enzimatica. Viene prodotto a livello epatico, pancreatico ed intestinale. In medicina veterinaria è conosciuta più che altro per la possibilità di diagnosticare un avvelenamento da esteri fosforici e carbammati, a causa dei quali la sua attività sierica si riduce in maniera molto marcata. Tuttavia ci sono altre condizioni cliniche in cui questo enzima può dare informazioni cliniche utili.

1) Cause di diminuzione:

a) Avvelenamenti da carbammati e organo-fosforici: sono tossici in grado di bloccare l’attività enzimatica di colinesterasi e pseudo-colinesterasi

b) Gravi patologie enteriche con malassorbimento (es. Enteropatie proteino-disperdenti): in questo caso è l’epitelio intestinale che produce meno enzima

c) Insufficienza epatica grave: allo stesso modo in corso di gravi epatopatie non cirrotiche con insufficienza, l’enzima vi è una ridotta produzione epatica di enzima (es. Shunt, epatiti fulminanti)

 

2) Cause di aumento - Numerose cause possono indurre una iper-produzione o rilascio di colinesterasi:

a) Vari tipi di epatopatie: lipidosi, cirrosi, epatiti croniche con fibrosi, ecc.

b) Trattamenti farmacologici: cortisonici, barbiturici

c) Endocrinopatie: diabete mellito, iperadrenocorticismo e ipotiroidismo

d) Stati iperplipemici

e) Pancretite

f) Neoplasie (es. Linfoma con infiltrazione epatica)

 

Da nostre personali osservazioni non pubblicate, abiamo notato come spesso aumenti in corso di linfoma con infiltrazione epatica e in corso di ipertiroidismo felino. In quest’ultima disendocrinia, i livelli di colinesterasi tendono poi a rientrare nei limiti di normalità a seguito del trattamento.

Giuseppe Menga & Walter Bertazzolo



  • Creato il: 2018-04-23 - 09:33:48
  • Postato da: Walter Bertazzolo
  • Categoria: Biochimica clinica

Commenti: 2
  • immagine di Walter Bertazzolo
    Walter Bertazzolo  veterinario  ha scritto: 23/07/2018 - 19:57:30
    Cara Serena sono: Gatto 1000-3000 Cane 3600-7600
  • immagine di Serena Guglielmetti
    Serena Guglielmetti  veterinario  ha scritto: 23/07/2018 - 18:26:36
    Salve, vorrei chiedervi quali sono i limiti di riferimento che utilizzate per la colinesterasi? grazie
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